Formular de Raportare Reactii Adverse (RA) 1. CAZ / TIPUL PROBLEMEISIGURANTALa animaleStudii postautorizareLiteraturaProbleme de reziduuri / Perioada de asteptareLa omSuspectarea lipsei eficacitatiiProbleme de mediu/ecotoxicitateUtilizare in afara prospectului2. Mod de raportareAltele (Formular web)Data la care s-a trimis raportulNumar local de referinta (daca exista):Data validarii (zz/ll/aaaa):Tip de raport:InitialFollow-up(data, numarul de caz)Persoana care a raportat EA:*medic veterinartehnician veterinarproprietaraltiialtii:3. Medic Veterinar/Tehnician/AltiiNume:* în primul rând Adresa:* Strada Adresa Numar telefon:*4. Numele Proprietarului / Pacient umanNume:* în primul rând Adresa:* Strada Adresa Numar telefon:*5. Datele AnimaluluiSpecie:*Rasa/Tip de productie:*Sex/status fiziologic:*femelamasculgestantasterilizatin lactatienecunoscutGreutate (kg):Greutate necunoscutVarsta:necunoscutVarsta necunoscutStarea de sanatate in momentul tratamentului:*bunaproastanecunoscutapotrivitacriticaConditii medicale concomitente relevante pentru caz:*Reactii anterioare la alte produse?danunecunoscutDaca da, descrieti:Nr. de animale expuse:Nr. de animale tratate:Nr. de animale cu simptome:Urmarea reactiei adverse: RecuperateNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):Urmarea reactiei adverse: EutanasiateNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):Urmarea reactiei adverse: MoarteNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):Urmarea reactiei adverse: Sub tratamentNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):Urmarea reactiei adverse: Vii cu secheleNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):Urmarea reactiei adverse: NecunoscutNr. de animaleData (zz/ll/aaaa):6. Reactiei adverse suspectate la omDetalii ale reactiei adverse suspectate la om?*DaNuSexVarsta/Data nasterii (zz/ll/aaaa):Ocupatie (cu relevanta la expunere):Data expunerii (zz/ll/aaaa):Gravide:7. Date despre produs # 1Denumire (inclusiv doza si concentratie):Substanta(e) activa(e):Lot nr.:*Data expirarii (zz/ll/aaaa):*Produsul a fost stocat corect?:*danunu se cunoasteDaca nu, detaliati:Detaliile tratamentului:*Doza/frecventa:*Cale de administrare:*Locul administrarii:*Inceperea tratamentului (zz/ll/aaaa):*Finalul tratamentului (zz/ll/aaaa):*Cine a administrat?*VeterinarTehnicianProprietarAltiiUtilizare conform prospectului:*danunecunoscutnecunoscut daca nu, explicati:Actiune dupa reactia adversa:*intrerupereareducerea dozeialteleReactia a disparut dupa intreruperea tratamentului?*danunu se aplicaMotivul utilizarii produsului sau diagnosticul initial:*Listati toate tratamentele relevante care s-au administrat animalului(lelor):*8. EXPUNEREA ANTERIOARA SI REACTII LA PRODUS #1Expunere anterioara la produs?*danunecunoscutData(e) (zz/ll/aaaa):Reactie anterioara la produs?danunecunoscutDaca da, descrieti:A mai avut veterinarul reactii similare inainte?*danunecunoscutDaca da, descrieti:9. NIVELUL DE SUSPICIUNE AL VETERINARULUI CA REACTIA A FOST CAUZATA DE PRODUS#1Nivelul de SuspiciuneProbabil/marePosibile/mediuPutin probabil/scazutveterinarul nu este implicatnu se stie10. DATE DESPRE REACTII (aplicabile pentru toate tipurile de reactii adverse)Data debutului simptomelor (zz/ll/aaaa):Data remiterii simptomelor (zz/ll/aaaa):Descrieti secventa evenimentelor inclusiv administrarea produsului, toate semnele clinice, locul reactiei, severitate, teste la un laborator acreditat, rezultatele necropsiei, posibili factori favorizanti (daca este necesar folositi inca o foaie de hartie): Includeti detalii despre tratamentul administrat pentru aceasta reactive adversa.Au fost tratate simptomele?*DaNuNu se cunoastedaca da, descrieti:11. EVALUAREA CAUZALITATII REFERITOARE LA PRODUS (DOAR PENTRU UZ INTERN)A-ProbabilB-PosibilO-NeclasificataN-ImprobabilMotivul evaluarii:12. Numele si adresa expeditoruluiNumele si adresa expeditorului*Adresa de mail* Se asteapta informatii ulterioare:*danuEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
